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地高辛——经典老药的兴衰

马长生 北京安贞医院心脏内科 Tags: 地高辛   房颤   心律不齐   心衰

  人类从洋地黄类药物(见下图)提取出地高辛治疗心脏病已经有200多年的历史了。1775年英国植物学家和医生威日林(William Withering)参考希罗普郡的杭顿夫人(Mrs. Hutton)的草药配方中发现了洋地黄,可增强心肌细胞,减缓心率和提高心肌收缩力。几十年来,地高辛被广泛用于房性心律不齐的患者。

  进入二十一世纪,多项研究证实地高辛虽然可以降低心脏病患者住院治疗的比例,但并没有降低患者的死亡率。在新的发现得到证实之前,现在仍然普遍认为地高辛的有效治疗的安全范围狭窄,治疗量与中毒量非常接近,个体差异亦较大,若服用不当,极易发生中毒反应。中毒反应包括:1.胃肠道反应:常见纳差、恶心、呕吐等。2.心律失常:多源性室性过早搏动呈二联律,特别是发生在房颤基础上;房颤伴完全性房室传导阻滞与房室结性心律;室性心动过速、窦性停搏、心室颤动等。还应注意,心电图上常有ST-T呈鱼钩样改变(如下图所示)。3.神经系统表现:可有头痛、失眠、忧郁、眩晕,甚至神志错乱。4.视觉改变:可出现黄视或绿视以及复视。5.钾代谢紊乱:洋地黄中毒可以使细胞内钾离子释放增多从而导致高钾血症。因此,在使用地高辛时需注意医生开处方要做到用法用量准确无误,患者要绝对遵照医嘱,按时按量应用,不得意更改用药次数和剂量。

  虽然地高辛的历史悠久,但这种药物对临床长期预后影响的证据有限。直至20世纪90年代,才完成心衰患者应用地高辛的临床试验。对于房颤,目前能够获得的关于地高辛治疗房颤临床转归的证据来自研究其他方向的事后分析或观察性研究。多篇观察性研究对于地高辛是否增加死亡率这个问题得到了相反的结论。大样本的房颤治疗回顾性研究TREAT-AF通过研究12万名退伍军人,发现地高辛和死亡率之间存在相关性。但此项研究并未获取新功能分级或左室射血分数的数据,无法校正心衰严重程度。地高辛或许选择性用于高危患者,这些因素或许影响地高辛与死亡率之间的关系。由于其他药物更为安全有效,地高辛在2014AHA指南中并未作为一线推荐用药,但是其在临床中使用极为广泛。

  治疗房颤时,应谨慎选择性使用地高辛。地高辛在房颤治疗中的作用会继续减少,但就目前而言,地高辛在某些临床情况(心衰、心率难以控制或低血压)中仍有利用价值。

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